فرض کنید در یک روز زیبای زمستانی به همراه یک سالمند در حال عبور از یک کوچه پربرف هستید که ناگهان او لیز خورده و به زمین می افتد. قصد بلند کردن او را دارید، ولی او از درد در نواحی کشاله ران و لگن شاکی است و توان ایستادن ندارد. در این زمان بهترین اقدام چیست؟
در شکستگی های لگن و ران به علت مجاورت استخوان شکسته با رگ های خونی بزرگ همیشه خطر قطع یا پارگی رگ توسط نوک تیز استخوان شکسته و به دنبال آن خطر خونریزی شدید داخلی و حتی احتمال مرگ مصدوم وجود دارد. خطر دیررس دیگری که به خصوص در شکستگی ران اتفاق می افتد حرکت چربی در عروق خونی بدن و گسترش آن به سمت رگ های ظریف ریوی و آمبولی چربی و درنهایت انسداد رگ های ریوی است. این اتفاق معمولا ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد از شکستگی روی می دهد و با علائمی چون سرفه، تنگی نفس، احساس بی قراری، اضطراب، تندشدن تنفس و نبض و علائم شوک همراه است. آتل بندی و ثابت کردن سریع شکستگی بلافاصله پس از وقوع حادثه احتمال بروز این عارضه خطرناک را تا حد زیادی کاهش می دهد.
آمبولی جیست؟
آمبولی، گرفتگی یا بسته شدن یک رگ‌ بر اثر حرکت یک لخته‌ی خون و یا جسم خارجی دیگر در مسیر گردش خون است (emboli) و به خود لخته و یا جسم خارجی هم گفته می‌شود.
آمبولی از محل شکل گیری‌اش وارد مسیر گردش خون شده و به سوی بخش دیگری از بدن حرکت می‌کند تا سرانجام در نقطه‌ای درون رگ متوقف می‌شود و جریان خون در آن رگ را مسدود می‌کند.
آمبولی معمولا از لخته‌ی خون تشکیل می‌شود ولی گاهی هم از هوا، چربی و یا نسج تومورها به‌وجود می‌آید.
آمبولی می‌تواند چندگانه یا کوچک، منفرد و یا بزرگ و پرحجم باشد. آمبولی‌ها بسیار خطرناک و مرگ‌آورند و نیاز به مراقبت پزشکی فوری (اورژانس) دارند.
آمبولی‌ها در سه رده‌ی شریانی (Arterial)، گازی و ریوی (Pulmonary) هستند که آمبولی ریوی از همه شایع‌تر است.
دلیل اینکه در این پست به موضوع آمبولی پرداخته‌ام این است که کوه‌نوردان و سنگ‌نوردان، بسیار بیش از دیگر ورزش‌کاران در معرض خطر سقوط از بلندی، ریزش سنگ و شکستگی استخوان‌‌ها هستند و از ظرف دیگر شکستگی استخوان‌های بلند مانند استخوان ساق پا و یا ران و یا استخوان بزرگ لگن یکی از دلیل‌های مهم تشکیل آمبولی هستند.
آمبولی چربی
سندرم آمبولی چربی Fat Embolism Syndrome یکی از عوارض جدی و خطرناک بعد از شکستگی ها است که گرچه نادر است ولی میتواند کشنده باشد. مشخصه اصلی این عارضه مسدود شدن مویرگ‌ها با قطرات چربی است. آمبولی چربی چگونه ایجاد میشود
این عارضه بیشتر در شکستگی های استخوان‌های بلند بخصوص ران دیده میشود. به نظر میرسد در هنگام شکستگی، قسمتی از چربی مغز استخوان بصورت ذرات و قطرات بسیار ریزی به درون جریان خون راه پیدا میکنند. این ذرات سپس از طریق جریان خون به اعضای حیاتی بدن رفته و با انسداد مسیر مویرگ‌های آن بافت ها موجب کاهش جریان خون بافت و اختلال در عملکرد آن میشوند.
از مهمترین بافت‌های گرفتار شده در جریان آمبولی چربی، ریه است.
با انسداد مویرگ‌های ریه به‌وسیله‌ی قطرات چربی و همچنین تاثیر بعضی مواد شیمیایی که از این چربی مشتق میشوند، ( بر اثر هیدرولیز این چربی‌ها اسیدهای چرب ایجاد میشوند) بافت کیسه های هوایی ریه متورم شده و خونریزی میکند. بدنبال آن کارکرد کیسه هوایی در جهت اکسیژن دهی به خون کاهش میابد و نتیجه این روند، کاهش میزان اکسیژن جریان خون بیمار است و در واقع بیمار خفه میشود.
بافت مهم دیگری که درگیر میشود مغز است.
به‌دنبال خونریزی در مویرگ‌های مغز و تورم بافت مغز، بیمار هشیاری خود را از دست داده و به کما میرود. خونریزی در مویرگ های پوست موجب دیده شدن لکه‌های خون‌ریزی کوچک ( در حد چند میلیمتر) در پوست جلوی گردن و جلوی بغل و داخل پلک میشود.
قطرات چربی ذکر شده یا گلبول‌های چربی در جریان خون بیشتر بیمارانی که دچار شکستگی استخوان های بلند میشوند دیده شده است ولی مقدار آنها معمولا آنقدر کم است که منجر به علائم بالینی و مشکل خاصی نمیشوند و فقط در مواردی‌که به علت شدت آسیب، مقدار این گلبول ها زیاد میشود علائم بالینی و مشکلات بیماری ایجاد میشوند. علائم آمبولی چربی
این عارضه بیشتر در شکستگی‌های شدید و خرد شده اندام تحتانی بخصوص در شکستگی های ران و ساق دیده میشود. وقتی چند استخوان با هم شکسته شده باشد احتمال ایجاد این عارضه بیشتر میشود. شیوع آن در افراد جوان و جنس مذکر بیشتر است. آمبولی چربی بیشتر در شکستگی‌های بسته ایجاد میشود و احتمال وقوع آن در شکستگی های باز کم است.
شروع علائم این عارضه در ۴۸ ساعت اول بعد از شکستگی است. از خصوصیات مهم آمبولی چربی
این است که بین زمان ایجاد شکستگی و زمان شروع علائم یک فاصله زمانی وجود دارد که بیمار مشکلی ندارد به زبان دیگر شروع علائم این عارضه با تاخیر است. وقتی بیمار بلافاصله بدنبال تصادف دچار کاهش سطح هوشیاری و سپس کما میشود علت آن بیشتر ضربه به سر و مغز است و وقتی این کاهش سطح هوشیاری بعد از چند ساعت ( 48-12 ساعت) ایجاد میشود میتواند به علت سندروم آمبولی چربی باشد.
در این بیماران ابتدا سطح هوشیاری کم شده و آگاهی بیمار به زمان و مکان و شناسایی افراد کم میشود و سپس بیمار به کمای کامل میرود. در آمبولی چربی سرعت سیر علائم از کاهش سطح هوشیاری به طرف کما زیاد است.بیمار دچار علائم تنفسی بصورت تاکی پنه Tachypnoea (افزایش تعداد تنفس) میشود و نفس کشیدن برایش سخت میشود. تعداد ضربان قلب بیمار زیاد شده و بیمار تب میکند. خونریزی های کوچک پوستی که به آن پتشی petechia میگویند در پوست جلو و عقب قسمت های بالایی سینه و داخل چشم و دهان بوجود میاید.
در بررسی های آزمایشگاهی میتوان کاهش میزان اکسیژن خون را بررسی کرد. فشار اکسیژن خون این بیماران PaO2 به زیر 60 میلیمتر جیوه میرسد. درمان آمبولی چربی
بیماری اگر موجب مرگ بیمار نشود خود بخود خوب میشود پس هدف از درمان اینست که تا مدتی که سیر بیماری تمام میشود وضعیت بیماری را تحت کنترل درآوریم.یکی از مهمترین اقدامات برای پیشگیری از وقوع این عارضه، بیحرکت کردن سریع شکستگی ایجاد شده با عمل جراحی است. هر چه درمان شکستگی دیرتر انجام شود بر اثر حرکت مکرر قطعات شکسته شده چربی بیشتری از مغز استخوان به درون جریان خون راه پیدا میکند. پس شکستگی ها باید هر چه زودتر فیکس و بیحرکت شوند.
مهمترین اقدام، رساندن اکسیژن کافی به بیمار است. برای اینکار به هوای تنفسی بیمار از راه ماسک ، اکسیژن بیشتری اضافه میکنند. گاهی این درمان برای بالا بردن میزان اکسیژن خون بیمار کافی نیست و پزشک معالج مجبور میشود تا با استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی به تنفس بیمار کمک کند. از کورتیکوستروئید ها و داروهای رقیق کننده ( مانند هپارین) هم در درمان این بیماری استفاده میشود.


آمبولی ریوی چگونه ایجاد میشود
خطرناک ترین مشکلی که این لخته های خون میتوانند ایجاد کنند کنده شدن آنها از داخل ورید های ساق و حرکت آنها به طرف قلب است. حرکت لخته در داخل وریدهای عمقی را ترمبوآمبولی Thromboembolism میگویند. بعد از رسیدن این لخته ها به قلب آنها به ریه میرسند. در درون ریه اولین مانع بر سر راه این لخته ها مویرگ های ریه هستند. رسیدن لخته به وریدهای ریه را ترمبوآمبولی ریوی Pulmonary Thromboembolism میگویند.
رگ هایی که خون را به ریه میرسانند به مویرگ های بسیار ریزی تبدیل میشوند. این مویرگ ها در کنار کیسه های هوایی قرار میگیرند تا گاز کربنیک خون را به درون کیسه هوایی آزاد کرده و اکسیژن هوای درون کیسه هوایی را به خود جذب کنند. وقتی لخته ها به این مویرگ ها میرسند نمیتوانند از آنها عبور کنند و در نتیجه مسیر جریان خون در مویرگ های ریوی را مسدود میکنند.
اگر این انسداد کم و در بعضی مویرگ ها باشد مشکل خاصی ایجاد نمیشود. بدن انسان بعد از مدتی با استفاده از بعضی مواد لخته ها را حل کرده و از بین میبرد و بدین وسیله مسیر جریان خون را دوباره باز میکند. اگر انسداد مویرگ های وریدی به علت لخته زیاد و شدید باشد نه تنها خون به اندازه کافی نمیتواند اکسیژن به خودش جذب کند بلکه نمیتواند از ریه عبور کرده و به بدن برسد. انسداد مسیر جریان خون به معنای مرگ است.
پس میبینیم که در ابتدا لخته یا ترومبوز Thrombosis در ورید های ساق بوجود میاید که به آن ترومبوز عروق عمقی یا Deep vein thrombosis DVT میگویند. با حرکت لخته به سوی ریه با بیماری جدیدی مواج هستیم که به آن ترومبوآمبولی ریوی Pulmonary thromboembolism میگویند.
● شکستگی لگن
لگن دربرگیرنده اندام های ادراری و تناسلی است و شکستن آن خطر آسیب به این اندام ها را در بر دارد. این نوع شکستگی اغلب بر اثر سقوط روی اندام تحتانی رخ می دهد و معمولا در افراد مبتلا به پوکی استخوان و سالمندان بیشتر اتفاق می افتد.
▪ علائم: ناتوانی در راه رفتن و ایستادن با وجود ظاهر سالم اندام های تحتانی، درد در نواحی پشت، کشاله ران یا لگن که با حرکت افزایش می یابد، پارگی مثانه، وجود خون در ادرار، درد یا ناتوانی در تخلیه ادرار، خونریزی داخلی و شوک از نشانه های این شکستگی است. بهترین راه برای شناسایی شکستگی لگن این است که دو طرف لگن را به آرامی به سمت پایین و داخل فشار دهید. لگن شکسته با این کار دردناک خواهد شد.
▪ اقدامات: مصدوم را به پشت بخوابانید و از او بخواهید که حرکت نکند. یک تکه پارچه حجیم یا جسمی نرم زیر زانوهایش قرار دهید تا زانو کمی خم شود. در صورت عدم دسترسی به آتل های سخت از آتل خودی استفاده کنید. پاها را از مچ تا لگن با شال، روسری یا باند، محکم به هم ببندید و ثابت کنید. اگر درد مصدوم غیرقابل تحمل بود از بستن پاها خودداری کنید و تا رسیدن اورژانس پاهای مصدوم را از ناحیه مچ و زانو در امتداد بدنش با دست نگه دارید.
● شکستگی ران
ضربات شدید می تواند منجر به شکستگی استخوان ران و فرورفتن سر تیز آن به داخل شاهرگ های مجاور آن شود. بنابراین اقدامات اولیه مناسب نقش حیاتی در زندگی مصدوم دارد.
▪ علائم: درد در محل شکستگی، عدم توانایی در راه رفتن، کوتاه شدن استخوان ران، چرخیدن زانو و پنجه پا به خارج و شوک ناشی از خونریزی داخلی از جمله نشانه های شکستگی ران است.
 
▪ اقدامات: نحوه بی حرکت سازی و آتل بندی استخوان ران مانند شکستگی لگن است. فقط زیر زانو را در این شکستگی خم نمی کنیم. در این شکستگی در صورت دسترسی از آتل سخت استفاده کنید. یک تخته چوب را طوری کنار پای شکسته قرار دهید که از زیر بغل تا نوک پا ادامه یابد. هر دو پا را به این تخته ثابت کنید. نبض مچ پا را بگیرید اگر نبض را حس نکردید بلافاصله با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.