خانمی 61 ساله با مشکل سلامت استخوان
ناکافی بودن ویتامین D
ترجمه: دکتر حسام جهاندیده
خانم سفید پوست 61 ساله به این علت که ارزیابی وضعیت سلامت استخوانی وی حاکی از پایین بودن سطح ویتامین D بوده است به شما مراجعه میکند. بیمار از سن 54 سالگی یائسه شده است. وی سابقه ای از زمین خوردن ندارد و سابقه خانوادگی وی ازنظر شکستگی هیپ منفی است. بیمار دارو یا مکمل خاصی مصرف نمیکند. قد بیمار 5/157 سانتیمتر و وزن وی 1/59 کیلوگرم است. در معاینه فیزیکی نکته ای غیر طبیعی وجود ندارد و یافته های بررسی های آزمایشگاهی طبیعی هستند. نمره T برای تراکم معدنی استخوان در ناحیه هیپ 5/1 - و سطح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D معادل (21ml/ng(  53L/nmol است. چه توصیه هایی برای بیمار دارید؟
در حالی که کمبود واضح ویتامین D (سطوح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D کمتر از ) [25nmol/l]   10 ng از مدتها قبل به عنوان یک مشکل طبی ایجادکننده ضعف عضلات، درد استخوانها و شکستگیهای ناشی از ضعف استخوانی شناخته شده است، ناکافی بودن (insufficiency )ویتامین D که به صورت سطح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D  معادل 10 - 30 ng/ml )nmol/L 25 - 75 )درغیاب عالیم بالینی آشکار تعریف میشود، موضوعی است که اخیرا توجه برخی پزشکان و بیماران را به خود معطوف داشته است. افزایش توجهات نسبت به این (سندرم) جدید و عوارض احتمالی آن، افزایش قابل توجهی را در آزمایشهای درخواستی برای اندازه گیری متابولیت 25 - هیدروکسی ویتامین D که بهترین نسخه بالینی نشان دهنده ذخایر ویتامین D است سبب شده است. تعداد آزمایشهای انجام شده برای اندازهگیری سطح 25 - هیدروکسی ویتامین D در یک آزمایشگاه مرجع بزرگ در سه ماهه آخر سال 2009 در مقایسه با دوره زمانی مشابه در سال 2008 معادل %50 رشد داشته است و انتظار وجود دارد امسال چندین میلیون مورد از این آزمایش انجام شود. الزامات مربوط به سطوح ویتامین D زیر محدوده طبیعی مرجع که کاملا هم پایین نیستند به طور کامل شناخته نشده اند. ویتامین D برای معدنی شدن استخوانها حیاتی است و مطالعات مشاهده ای متعدد حاکی از ارتباط سطوح پایین 25 - هیدروکسی ویتامین D با شکستگیها بوده اند. از این رو دور از انتظار نیست که کانون توجه بیشتر مطالعات مشاهده ای و کارآزمایی های تصادفی شده با شاهد دارونما درباره ناکافی بودن ویتامین D ،بر پیامدهای سمت استخوان متمرکز باشند. در چند سال گذشته توجهات به تاثیرات غیراستخوانی ناکافی بودن ویتامین D خصوصا در ارتباط با بیماری قلبی - عروقی، دیابت، سرطان و اختلال کارکرد ایمنی معطوف شده اند. در این مقاله به طور خالصه به مفاهیم و موضوعات غیرقطعی درباره ناکافی بودن ویتامین D و تاثیرات درمان تکمیلی با ویتامین D بر پیامدهای سمت پرداخته شده است
. راهبردها و شواهد
تعریف ناکافی بودن ویتامین D
 تفسیر اهمیت قرار داشتن سطح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D در دامنه (ناکافی) ( 30 - 10 ml/ng)به چند دلیل چالش برانگیز است: اول اینکه بیشتر آزمایشگاههای مرجع مرز پایینی دامنه طبیعی 25 - هیدروکسی ویتامین D را تا میزان30 ml/ng با برده اند. دوم این که اگرچه روشهای مختلفی برای اندازه گیری 25 – هیدروکسی ویتامین D وجود دارد (روشهای رادیواکتیو - ایمونولوژیک، روشهای اتصال آنزیمی و کروماتوگرافی مایع همراه با اسپکتروسکوپی حجمی)، دقت و صحت این روشها خصوصا در آزمایشگاههای غیرمرجع همچنان مشکل‌‌ساز است. سوم اینکه سطوح 25 - هیدروکسی ویتامین D بسته به فصول مختلف، میزان مواجهه با نور خورشید و مصرف تغذیه ای، تفاوت میکند. به عنوان مثال در عرضهای جغرافیایی با، سطوح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D از انتهای تابستان تا اواسط زمستان به میزان 20 کاهش مییابد درحالی که، 3 دقیقه مواجهه تمام بدن با نور خورشید در طول تابستان باعث تولید سریع ویتامین D میشود. مواجهه منظم با نور خورشید (بسته به شدت آن) میتواند باعث افزایش سطوح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D شود.
سطح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D چه چیزی را نشان میدهد؟ ویتامین D به وسیله تبدیل غیرآنزیمی پرویتامین D به پره ویتامین D در پوست حین مواجهه با نور خورشید حاوی پرتوهای فرابنفش در محدوده باریک 315 - 290 نانومتر، تولید میشود (شکل 1 )مقداری از ویتامین D نیز از منابع غذایی تامین میشود (بین IU 200 - 100 در روز). ویتامین D در کبد به 25 - هیدروکسی ویتامین D که یک شکل نسبتا محلول در آب با نیمه عمر کمتر از ویتامین D است تبدیل و پس از اتصال به پروتئین متصل شونده به ویتامین D وارد گردش خون میشود. تقریبا 50% - %40 از 25 - هیدروکسی ویتامین D در گردش از تبدیل پوستی به وجود میآید. شکل فعال ویتامین D یعنی 25 ،1ـ دی هیدروکسی ویتامین D اساسا در کلیه ها تولید میشود. میزان سطوح در گردش این شکل از ویتامین D کمتر از 25 -هیدروکسی ویتامین D است اما میل ترکیبی آن با گیرنده ویتامین D بسیار بیشتر و قدرت زیستی آن باتر است. پایین بودن سطوح25،1 –دی هیدروکسی ویتامین D بیانگر پایین بودن سطوح 25 -هیدروکسی ویتامین D نیست. اما میتواند ناشی از علل دیگر و بیش از همه نارسایی کلیه و به میزان کمتر استئوماسی استخوانی باشد
. سطح 25 -هیدروکسی ویتامین D سرم بهترین نشانگر وضعیت کلی ویتامین D در نظر گرفته میشود زیرا این سنجه، مقادیر کلی ویتامین D حاصل از مصرف مواد غذایی، مواجهه با نور خورشید و نیز تبدیل ویتامین D از ذخایر چربی در کبد را نشان میدهد. براساس بررسی پیمایشی ملی ارزیابی سلامت و تغذیه (NHANES )در ایاالت متحده متوسط مصرف تغذیه ای ویتامین D (شامل مکملها) ممکن است اندک و در حد مقادیری معادل 200IU در روز باشد (با لحاظ کردن تفاوتهای سنی موجود). تولید پوستی ویتامین D بسته به رنگ پوست، عرض جغرافیایی، فصل، پوشش، سن، استفاده از کرم ضد آفتاب و اوضاع جوی منطقه ای کاملا متفاوت است. سطوح 25 -هیدروکسی ویتامین D با توجه به پیگمانتاسیون بیشتر پوست در سیاهپوستان، بسیار کمتر از سفیدپوستان است. در سفیدپوستان سالم سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D ممکن است بسته به عوامل محیطی، هورمونی، ژنتیک و تغذیه ای تفاوت کند. به عنوان مثال شاخص توده بدن (BMI )با سطح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D نسبت معکوس دارد و در بیماران چاق سطوح این شکل ویتامین D معمولا در محدوده 10 -20 ng/ml ( 25 ـ 50 ،nmol/l) است .این تفاوتها میتواند تا حدی ناشی از کمتر بودن میزان فعالیت بدنی و مواجهه با نور خورشید در افراد چاق در مقایسه با افرادلاغر باشد. عوامل متعددی میتوانند باعث سطوح سرمی بسیار پایین ویتامین )D زیر( ml/ng 10 باشند که از آن جمله میتوان به مصرف تغذیه ای پایین ویتامین D همراه با مواجهه ناچیز با نور خورشید؛ سوءجذب ناشی از بیماری التهابی روده، آنتروپاتی گلوتن، جراحی معده، بیماری صفرای یا رشد بیش از حد باکتری ها در روده؛ استفاده از داروهای ضدتشنج (مانند فنوباربیتال یا فنیتویین) و استفاده طولانی مدت از گلوکوکورتیکوییدها اشاره کرد. تعیین سطحی از 25 -هیدروکسی ویتامین D که به عنوان کمبود یا ناکافی بودن آن در نظر گرفته شود به محدوده طبیعی تعریف شده بستگی دارد. بیشتر براساس نظر سازمان جهانی بهداشت (WHO )سطوح کمتراز ml/ng 10 به عنوان کمبود و سطوح کمتر از ml/ng 20 به عنوان ناکافی بودن ویتامین D درنظر گرفته میشدند. با این حال با تغییرات اخیر در محدوده مرجع آزمایشگاهی، محدوده طبیعی به صورت سطح سرمی    ( 75 -190nmol/L) 30 - 76 ng/ml تعریف میشود. درصورت استفاده از این محدوده جدید شیوع تخمینی ناکافی بودن ویتامین D تا میزان% 80 – 50% از جمعیت عمومی بالا میرود. براساس دادههای NHANES برای سالهای 2005و 2006 ،متوسط سطح 25 -هیدروکسی ویتامین D در چندین گروه سنی معادل 24ng/ ml (60nmol/ L )بوده است که براساس برخی استانداردها در محدوده ناکافی قرار میگیرد. دو استدالال برای قرار دادن حد پایینی محدوده طبیعی 25 - هیدروکسی ویتامین D به میزان   30ng/mlوجود دارد: اول اینکه براساس نتایج مطالعات منتشر شده ظرف چند سال گذشته در صورت افت سطوح 25 - هیدروکسی ویتامین D به زیر 30ml/ng  سطوح هورمون پاراتیرویید( PTH )افزایش مییابد و دلیل دوم این که براساس مطالعات قدیمی تر میزان جذب فعال کلسیم در صورتی حداکثر خواهد بود که سطح 25 -هیدروکسی ویتامین D معادل         ml/ng  30 باشد. با این حال هر دوی این استدلال ها اکنون زیر سوال رفته اند. داده ها حاکی از آنند که ارتباط بین PTH و 25 -هیدروکسی ویتامین D از منحنی خاص تبعیت نمیکند و در مواردی که سطوح 25ـ هیدروکسی ویتامین D بینml / 30 - 20 ng است تفاوتهای چشمگیری در سطح PTH مشاهده میشود. به علاوه سطح آستانه ای مطلقی برای میزان سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D وجود ندارد که در آن سطح میزان PTH افزایش پیدا کند. در عین حال اگرچه اطلاعات حاصل از بررسی دوگانه ایزوتوپها از بیشترین صحت برای اندازه گیری جذب کلسیم برخوردار است، مطالعات انجام گرفته برای تعیین سطح دقیق 25 -هیدروکسی ویتامین که در مقادیر بالاتر از آن جذب کلسیم صورت نمی پذیرد انجام نگرفته اند. به طور کلی حداکثر جذب کلسیم در سطوح 30 - 20 ml/ng صورت میپذیرد.
ویتامینD و سلامت استخوان
 اگرچه کانون توجهات اخیر بر تاثیرات غیراستخوانی ویتامینD معطوف گشته اند، نقش حیاتی ویتامینD در معدنی سازی استخوان به خوبی به اثبات رسیده است. از این رو دور از ذهن نیست که بیشتر مطالعات انجام گرفته درباره ویتامینD به ارزیابی پیامدهای سلامت استخوانی پرداخته باشند. چندین مطالعه مشاهده ای درباره همراهی بین سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامینD و سلامت استخوانی نتایج متناقضی در بر داشته اند. گزارشی از اوتاوا درباره 15 مطالعه (3 مطالعه همگروهی آیندهنگر و 12 مطالعه مورد – شاهدی ) نتیجه گرفته است که همراهی های بین غلظتهای سرمی 25 -هیدروکسی ویتامینD و موارد شکستگی، زمین خوردن و نسخه های عملکرد (آزمونهای الگوی راه رفتن [gait] ،ثبات بدن و فعالیت) در زنان یائسه یا مردان مسن متناقض بوده اند. یک گزارش جدیدتر از آژانس پژوهشها و کیفیت مراقبت سلامت(AHRQ )و مرکز پزشکی Tufts درباره همین مطالعات مشاهده ای نتیجه گرفته است که شواهد متعادل یا معقولی دال بر همراهی بین سطوح پایینتر 25 -هیدروکسی ویتامین D و افزایش خطر زمین خوردن در افراد مسن ساکن در آسایشگاهها وجود دارد. کارآزماییهای تصادفی شده شاهد دار درباره درمان تکمیلی با ویتامین D به بررسی تاثیرات آن بر پیامدهای استخوانی پرداخته اند؛ اما در بیشتر این کارآزماییها درمان تکمیلی همزمان با ویتامینD و کلسیم مورد استفاده قرار گرفته است که این موضوع امکان جداکردن تاثیرات اختصاصی مربوط به ویتامینD را ناممکن میسازد. نتایج یک فرابررسی انجام گرفته در سال 2007 بر روی 29 کارآزمایی درباره درمان تکمیل با کلسیم و ویتامینD یا کلسیم به تنهایی نشان داده است که مصرف تکمیلی روزانه 1200 میلی گرم کلسیم و حداقل 800IU ویتامینD باعث کاهش میزان شکستگی و افزایش خفیف در تراکم معدنی استخوان میشود، با این حال ارتباط بین سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامینD و پیامدهای استخوانی در این مطالعه مورد ارزیابی قرار نگرفته اند. یکی از فرابررسیهای گروه کاکرین (Cochrane )در سال 2009 بر روی 10 کارآزمایی ارزیابی تاثیرات درمان تکمیلی با ویتامینD تنها و 8 کارآزمایی ارزیابی کننده تاثیرات ویتامینD به همراه کلسیم نشان داده است ارتباط معنی داری بین درمان تکمیلی با ویتامینD به تنهایی و کاهش خطر شکستگی وجود ندارد. اما به هرحال، این مطالعه نتیجه گیری فرابررسی سال 2007 رادرباره تاثیر مرزی کلسیم به همراه ویتامین D ،در کاهش خطر شکستگی در بیماران مسن در مقایسه با عدم درمان تکمیلی، تایید نموده است (نسبت شانس: %89 ، فاصله اطمینان 95% : %99 – 80% .) با وجود داده های مشاهده ای مطرح کننده همراهی معکوس بین سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D و خطر زمین خوردن در افراد مسن ساکن در آسایشگاهها، شواهد موجود در این زمینه غیرقطعی هستند به طوری که برخی مطالعات حاکی از سودمندی و برخی دیگر حاکی از بی تاثیر بودن درمان تکمیلی با ویتامینD بر خطر شکستگی یا زمین خوردن در جمعیتهای مختلف بوده اند. به همین ترتیب یک مطالعه تصادفی شده انجام گرفته به وسیله برنامه سلامت  زنان حاکی از کاهش غیرمعنی دار در شکستگیهای هیپ در زنان دریافت کننده دوز کلی 700IU ویتامین D در روز و بیش از 2000 میلیگرم کلسیم در روز بوده است. با این حال بالا بودن میزان مصرف کلسیم (به طور متوسط 1200 - 1100 میلیگرم در روز) و ویتامین D( تقریبا IU 300 در روز) در گروه دارونما میتواند باعث محدود شدن توانایی پژوهشگران در تشخیص تاثیرات درمان تکمیلی شده باشد. تحلیلهای زیرگروهی روی زنان بالای 60 سال و بیمارانی که نسبت به رژیم تکمیلی خود پایبند بودند حاکی از کاهش معنی دار میزان شکستگیهای هیپ به دنبال درمان تکمیلی بوده است؛ هرچند تفسیر این نتایج باید با احتیاط توام باشد. کارآزمایی های تصادفی شده درباره درمان تکمیلی با ویتامینD2 یا) D3 با دوزهای روزانه بین IU 822 - 400 )نیز نتوانسته اند تاثیرات معنی دار درمان تکمیلی با ویتامینD را بر خطر شکستگی یا زمین خوردن در افراد مسن نشان دهند. با این حال در یکی از این کارآزماییها درمان تکمیلی با ویتامین D با دوز 400IU در روز باعث بهبود سرعت راه رفتن و کاهش حرکات جانبی بدن شده است. چندین مطالعه مشاهده ای بزرگ به این مسأله پرداخته اند که آیا سطح آستانه ای از 25 -هیدروکسی ویتامینD وجود دارد که احتمال بروز پیامدهای استخوانی نامطلوب در زیر آن سطح بیشتر باشد یا خیر. دریک مطالعه بر روی مردان مسن، سطوح کمتراز(40nmol/l) 16 ng / mlبا افزایش خطر شکستگی همراهی داشته است درحالی که در مطالعه ای دیگر در مردان دارای سطوح کمتراز20 ml/ng ،میزان پوکی استخوان در ناحیه فمور، بیشتر از مردانی بوده است که سطوح بالاتری داشته اند. در یک مطالعه طولی با عنوان شکستگیهای استئوپروزی میزان خطر شکستگی هیپ در مردانی که سطوح سرمی در مردان 25 -هیدروکسی ویتامینD در آنها کمتراز ml/20ng بوده، بیشتر از مردانی گزارش شد که سطوح سرمی بالاتری داشته اند. در یک مطالعه آینده نگر روی زنان مسن، سطوح 25 -هیدروکسی ویتامینD بین 24-26ng/ml ( 60 - 65nmol/l ) با کمترین خطر شکستگی هیپ همراه بوده است و در سطوح بالاتر کاهش بیشتری در خطر مشاهده نشده است. با این حال یک مطالعه روی زنان مسن نیوزیلندی نشان داده است سطوح 25ـ هیدروکسی ویتامین D کمتراز ml/ ng 20 با افزایش خطر شکستگی طی 5 سال پیگیری همراهی نداشته است.
ویتامینD و سایر تاثیرات بر سلامت
مطالعات مشاهده ای در همگروه های بزرگ نشان دهنده همراهی های معنی دار بین سطوح پایین 25 -هیدروکسی ویتامینD یعنی کمتر از (ml/20ng )با افزایش خطر اختالالت متابولیک، نئوپالستیک و ایمنی مانند دیابت نوع 1 و مولتیپل اسکلروز بوده اند. دو اختلالی که واجد بیشترین ارتباط با سطوح پایین ویتامینD هستند عبارتند از آترواسکلروز و دیابت. به عنوان مثال افزایش معنی دار خطر دیابت نوع 2 در افراد دارای سطوح ویتامینD ناکافی(کمتراز ml/30ng )حتی پس از تعدیل براساس BMI و درصد چربی بدن گزارش شده است. به همین ترتیب یک مطالعه آینده نگر دیگر حاکی از آن بوده است که سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامینD کمتراز ml/ng 20 با افزایش خطر بیماری قلبی - عروقی همراهی دارد. با این حال داده های کافی حاصل از کارآزماییهای شاهددار تصادفی شده بزرگ در مورد نقش درمان تکمیلی با ویتامین D در کاهش خطر سایر بیماریهای مزمن غیر از استئوپروز ناکافی هستند. حوزه های عدم قطعیت دینامیک ذخیره سازی و ورود مجدد ویتامین D به گردش خون همچنان و خصوصا در افراد چاق به طور کامل مشخص نشده است. رژیمهای درمانی بهینه از نظر دوز ویتامین D تجویزی همچنان نامعلوم باقی مانده اند. به طور کلی به ازای هر IU 100 ویتامین D مصرفی، سطح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامینD تقریبا به میزان 1 ng / ml (3nmol/ L)افزایش مییابد و هرچه سطح 25 -هیدروکسی ویتامینD پایه کمتر باشد میزان افزایش با درمان تکمیلی ویتامینD بیشتر خواهد بود. بیشتر کارآزمایی های ارزیابی کننده همراهی بین سطوح 25 - هیدروکسی ویتامین D و خطر شکستگی و زمین خوردن از دوزهای روزانه IU 1000 -400 ویتامینD استفاده کرده اند. داده های موجود درباره تاثیرات درمان تکمیلی طولانی مدت با دوزهای بالاتر از 1000IU در روز ناکافی هستند. نتایج یک کارآزمایی تصادفی شده با شاهد دارونما در افراد مسن غیرساکن در آسایشگاهها که اخیرا منتشر شده حاکی از آن است که میزان زمین خوردن و شکستگی در بیمارانی که به مدت 3 سال دوز خوراکی معادل IU 000/500 ویتامین D یک بار در سال دریافت کرده اند در مقایسه با افراد درمان شده با دارونما خصوصا در 3 ماه اول پس از دریافت دارو، به میزان معنی داری بیشتر بوده است. این نتایج نشان میدهند دوزهای بالای متناوب ویتامین D در مقایسه با دوزهای روزانه ممکن است متابولیسم و مصرف متفاوتی داشته باشند. در نهایت باید گفت دادههای حاصل از کارآزماییهای شاهددار تصادفی شده بزرگ که با هدف تعیین تأثیر درمان تکمیلی با ویتامین D بر خطر سایر بیماریهای عمده دیگر مانند سرطان کولون )که دادههای مشاهدهای درباره آنها حاکی از کاهش خطر با درمان تکمیلی است طراحی شده باشند، اندک هستند. کارآزمایی درحال انجام ویتامینD و امگا – 3(VITAL )که یک کارآزمایی 5 ساله  تصادفی شده با شاهد دارونما روی 000/20 مرد و زن آمریکایی است به بررسی تاثیر درمان تکمیلی با ویتامین )  D   2000IU در روز (با یا بدون درمان تکمیلی همراه با اسیدهای چرب امگا - 3 در پیشگیری اولیه از سرطان و بیماریهای قلبی - عروقی پرداخته است
. سمیت ناشی از مصرف مکملهای ویتامینD نادر و اصولا به صورت هیپرکلسمی حاد است که معمولا در نتیجه مصرف دوزهای بیشتر از IU 10/000 در روز ایجاد میشود و با سطوح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین D واضحا بالاتر از 150ng/ml(375 nmol/ L)همراهی دارد. سطوح بالایی قابل تحمل روزانه ویتامین D مصرفی که اخیرا از سوی مؤسسه پزشکی ایاالت متحده (IOM )تعیین شده است معادل 4000 IU است. تاثیرات بلندمدت درمان تکمیلی با دوزهای بالاتر از 4000IU در روز ناشناخته است و خطرات احتمالی را نمیتوان رد کرد. مطالعات مشاهده ای اخیر حاکی از همراهی بین سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D بالاتر از 60ng/ ml (150mmol/ L )و افزایش خطرات سرطان پانکراس، کلسیفیکاسیون عروقی و مرگ به تمامی علل بوده اند؛ با این حال ماهیت مشاهده ای این مطالعات مانع از ارزیابی وجود یا عدم وجود یک رابطه علت و معلولی میشود. به مطالعات طولی و کارآزمایی های شاهد دار بیشتری دراین زمینه نیاز است. مطالعات متعدد نشان داده اند که درمان تکمیلی با ویتامینD میتواند بیش از همه در کاهش شکستگیها و موارد زمین خوردن در افراد مسن ساکن در آسایشگاهها که سطوح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D در آنها اغلب کمتر از 20ng/ ml است، موثر باشد. با این حال دوز جایگزینی بهینه در این گروه هنوز مشخص نشده است. به یک کارآزمایی تصادفی شده بزرگ و طولانی مدت برای ارزیابی تأثیرات چندین دوز مختلف ویتامین D بر نسخه های عملکرد فیزیکی و میزان بروز زمین خوردن و شکستگی در افراد مسن ساکن در آسایشگاهها نیاز است.
راهکارهای مجامع تخصصی
 دریک کارگاه بین المللی درباره ویتامین D که در سال 2007 برگزار شد دراین مورد اتفاق نظر بود که بیشتر جمعیت جهان مقادیر کافی ویتامین D برای حفظ توده استخوانی سالم و به حداقل رسیدن خطر شکستگی را دریافت نمیکنند. شرکت کنندگان در این کارگاه همچنین متفق بودند که ناکافی بودن ویتامین D باعث کاهش قدرت عضالت و افزایش خطر زمین خوردن میشود. توصیه این گروه که مبتنی بر داده های مشاهده موجود بود، کمترین سطح سرمی 25 - هیدروکسی ویتامین   D   را معادل 20ng/ml  در نظر گرفت. سه سال بعد انجمن استئوپروز کانادا با انتشار گزارشی عنوان داشت که سطح 25 -هیدروکسی ویتامینD باید حداقل معادل 30ng/ml باشد و ناکافی بودن ویتامینD به مواردی اطلاق میشود که سطوح این ویتامین بین          10-29 ng/ml باشد. در سال 2010 ،بنیاد بین المللی استئوپروز با انتشار بیانیه ای درباره وضعیت ویتامینD بر پایه داده های مشاهده ای توصیه کرد سطح سرمی هدف 25 -هیدروکسی ویتامینD در تمام افراد مسن معادل30 ng /ml در نظرگرفته شود. براین اساس ممکن است در برخی افراد برای رسیدن به این سطح توصیه شده مصرف تا IU 2000 ویتامین D در روز ضروری باشد. در مقابل گزارش IOM که مبتنی بر شواهد حاصل از مطالعات مشاهده ای و کارآزمایی های تصادفی شده اخیر است عنوان میدارد که سطح سرمی 25 -هیدروکسی ویتامین D معادل 20ng /ml باعث محافظت %5/97 از جمعیت در برابر پیامدهای استخوانی نامطلوب مثل شکستگی و زمین خوردن خواهد شد
. نتیجه گیری و توصیه ها
بیمار توصیف شده در ابتدای مقاله، یک زن یائسه سالم با تراکم معدنی استخوان کمی پایین و سطح 25 -هیدروکسی ویتامینD معادل/ ml  21 ng است. اگرچه آزمایشگاه انجام دهنده این آزمایش و بسیاری از آزمایشگاه های دیگر این سطح ویتامینD را ناکافی در نظر میگیرند این بیمار مشخصا دچار کمبود ویتامینD نیست. براساس ابزار ارزیابی(FRAX )که به وسیله WHO تدوین شده است خطر شکستگی احتمال اینکه این بیمار ظرف 10 سال آینده دچار شکستگی هیپ شود کمتر از 1 است. به علاوه این بیمار در معرض خطر افزایش یافته زمین خوردن نیست و بعید به نظر میرسد دچار استئومالاسی باشد. از این رو برای بیمارانی از این دست داشتن یک برنامه ورزشی و مصرف کلسیم کل روزانه معادل 1200 میلیگرم کافی به نظر میرسد؛ تنها نکته باقی مانده مناسب بودن تجویز مکمل ویتامینD برای این بیمار و دوز احتمالی آن است هرچند براساس راهکارهای جدید IOM مصرف روزانه 600IU ویتامین D برای زنان یائسهای که در معرض خطر بالای شکستگی یا زمین خوردن قرار ندارند و 800IU برای کسانی که از نظر ابتلا به استئوپروز بسیار پرخطر هستند یا سن بالای 70 سال دارند توصیه میشود. شایان ذکر است با وجود توجهات اخیر رسانه ها نسبت به نقش احتمالی ویتامین D در کاهش خطر بیماریهای مزمن مختلف، این فرضیه باید از طریق کارآزمایی های بزرگ شاهددار تصادفی شده ارزیابی شود و در حال حاضر نمیتوان ویتامین D را با هدف کاهش خطر بیماری قلبی یا سرطان تجویز نمود.
 منبع: Rosen CJ. Vitamin D insufficiency. New England Journal of Medicine January 20, 2011; 364: 248- 54. 1. Vitamin D and Omega- 3 Trial -Institute Of Medicine 2. Osteoporosis Canada 3. International Osteoporosis Foundation 4. Fracture Risk Assessment Tool
به نقل از: مقالات مروری
گرد آوری: عبدالمجید فولادی راد